Ценность вакуум-аспирационной биопсии для патолога определяется не только объёмом полученной ткани, но и тем, что метод показывает изменения, ускользающие от тонкоигольной и толстоигольной (кор-) биопсии. Именно на «оптике патолога» — том, что и как видит морфолог в столбчатых фрагментах после ВАБ, — построен разбор, представленный в этом докладе.
Материал подготовлен по мотивам доклада Шурыгиной Елены — врача патологоанатомического отделения МКНЦ имени А.С. Логинова (Москва). В основе — опыт исследования 1185 случаев ВАБ, накопленный отделением за 2024–2025 годы, и серия иллюстративных наблюдений, показывающих сильные стороны и границы метода с точки зрения морфологической диагностики.
Больший объём ткани — меньше диагностических ошибок
Вакуум-аспирационная биопсия (ВАБ) — малоинвазивный метод получения столбчатых фрагментов ткани молочной железы через кожный прокол под контролем УЗИ, рентгена или МРТ, применяемый как с диагностической, так и с лечебной целью. Метод предложен в 1995 году (радиолог Бербанк и инженер Ричард) для устранения недостатков тонкоигольной аспирационной биопсии; в 1996 году появилась стереотаксическая ВАБ под рентген-контролем для оценки подозрительных образований на маммографии, а в 1998 году — методика под контролем УЗИ. С начала 2000-х ВАБ вышла за пределы университетских клиник и получила широкое распространение.
Для морфолога принципиально одно преимущество: ВАБ даёт значительно более обширный образец ткани, чем кор-биопсия. Благодаря этому снижается гистологическая недооценка процесса, уменьшается число ложноотрицательных результатов и растёт точность диагноза. В лечебном сценарии ВАБ становится альтернативой эксцизионной биопсии, позволяя удалять доброкачественные образования до 3 см быстро, эстетично и с минимальной реабилитацией.
Показания и консенсус по B3-поражениям
Показания к ВАБ разделяют на диагностические и лечебные. К диагностическим относят пальпируемые и непальпируемые образования категорий 3–4 по BI-RADS, скопления микрокальцинатов на маммографии, а также недостаточную информативность тонкоигольной биопсии при образованиях менее 5 мм. Лечебные показания — доброкачественные образования до 3 см и большинство поражений категории B3, подтверждённых кор- или тонкоигольной биопсией. Противопоказания — отсутствие визуализации образования, а для лечебной цели — подтверждённый злокачественный процесс, размер более 3 см, поверхностная локализация и патология свёртывающей системы крови.
Принятый в 2023 году международный консенсус по поражениям категории B3 закрепил роль ВАБ. Как диагностический метод она была выбрана большинством голосов при образованиях менее 5 мм, включая папиллярные внутрипротоковые поражения, структурные нарушения, микрокальцинаты, склерозирующий аденоз и радиальный рубец. Как метод лечения или повторной биопсии ВАБ рекомендована при доброкачественных образованиях до 3 см и большинстве B3-поражений — радиальном склерозирующем поражении, атипической протоковой и дольковой гиперплазии, папиллярных образованиях. Ограничение осталось за внутрипротоковым раком и пограничной листовидной опухолью: там, где принципиальна оценка края резекции, показана эксцизионная биопсия.
Преаналитика: как готовят материал ВАБ
Диагностический потенциал ВАБ реализуется только при корректной пробоподготовке. Весь полученный материал фиксируют в нейтральном забуференном формалине в соотношении «ткань — раствор» 1:10 не менее 24 часов. Фрагменты равномерно распределяют на поверхности так, чтобы они лежали в одной плоскости и формировали фактически двумерную картину: только тогда вся зона интереса попадает в поле зрения при микроскопии. Без такой раскладки даже большой объём материала теряет диагностическую пользу — часть зоны интереса просто не будет изучена.
Опыт МКНЦ имени А.С. Логинова
За 2024–2025 годы отделение исследовало 1185 случаев материала после ВАБ, из них 412 получены под рентген-контролем и 769 — под УЗИ-контролем. В нозологической структуре преобладали доброкачественные образования (преимущественно фиброаденомы, реже внутрипротоковые папилломы); на третьем месте — фиброзно-кистозные неопухолевые изменения, включая комплексные склерозирующие поражения, протоковую и дольковую гиперплазию (в том числе атипическую) и фиброаденоматоидные изменения. Инвазивный рак молочной железы выявлен в 11 случаях (1%), внутрипротоковый рак (DCIS) — в 49 случаях (4%).
Структура заметно различалась по виду навигации. При ВАБ под УЗИ-контролем преобладали доброкачественные образования, прежде всего фиброаденомы, и в меньшей степени фиброзно-кистозные изменения. При рентген-контроле возрастала доля инвазивного и внутрипротокового рака при сохранении высокой доли фиброзно-кистозных изменений. Объяснение — в клиническом контексте: рентген-контролируемая ВАБ чаще выполнялась в старшей возрастной группе по поводу скоплений микрокальцинатов и подозрительных участков перестройки, нередко как повторная биопсия после неудачной кор-биопсии.
Это подтвердил и анализ по возрасту. В группе УЗИ-навигации преобладали пациентки до 40 лет, которым ВАБ выполнялась чаще с лечебной целью — для удаления ранее подтверждённой фиброаденомы. В группе рентген-навигации доминировали пациентки старше 60 лет с микрокальцинатами и диагностической ВАБ. Соответственно менялась и нозология: до 40 лет — преимущественно доброкачественные образования, до 60 лет — примерно поровну доброкачественные и фиброзно-кистозные изменения, а в группе старше 60 лет доля внутрипротокового рака достигала 12%, инвазивного — 4%.
Что видит патолог: клинические наблюдения и ограничения
Разбор наблюдений показал, где именно ВАБ выигрывает у кор-биопсии. При скоплении микрокальцинатов кор-биопсия нередко давала ложнонегативный результат (фиброз и единичные микрокальцинаты без атипии), тогда как последующая ВАБ той же зоны выявляла единичный очаг атипической гиперплазии размером около 1 мм — диагноз, недостижимый при повторных кор-биопсиях из-за несопоставимо меньшего объёма материала. Это переводит пациентку в иную категорию, требующую динамического наблюдения. Аналогично при пороговых поражениях: очаг атипической протоковой гиперплазии менее 2 мм при низкой ядерной градации не может быть расценён как внутрипротоковый рак, но множественные очаги того же строения, найденные при ВАБ и превысившие порог 2 мм, уже позволяют верифицировать DCIS и снять гистологическую недооценку.
Одновременно наблюдения очертили и границы метода. При выявленном на ВАБ внутрипротоковом или инвазивном раке достоверно судить о радикальности удаления по фрагментированному материалу невозможно, поэтому методом выбора остаётся эксцизионная (секторальная) резекция с оценкой края и, при инвазии, лимфодиссекцией. Особого внимания требует стадирование: в наблюдении с инвазивным раком размер опухоли в ВАБ-биоптате составлял до 6 мм, тогда как в материале секторальной резекции определялся лишь резидуальный фрагмент до 4 мм на фоне обширного фиброза — «следа» иглы. Заболевание в таком случае стадируется с учётом ВАБ-биоптата как pT1b, а не pT1a. Отдельный урок — случай образования категории BI-RADS 4A с чёткими границами, имитировавшего на УЗИ фиброаденому (по цитологии — мастопатия/фиброаденома), которое по гистологии оказалось люминальным инвазивным раком: заключение и стадирование при этом опираются на данные предшествующей ВАБ.
Акценты из обсуждения дополняют картину. Крупный столбик ткани диагностике не мешает: чем больше материала, тем надёжнее верификация процесса, а «размозжение» иглой помехой не является. Опасения диссеминации опухолевых клеток по «дорожке» пункционного канала докладчик отнёс к мифам — на практике встречается резидуальная ткань в первичной зоне, а не рост по каналу. При сомнительной картине (например, внутрипротоковой папилломе с признаками атипии) обоснован пересмотр препаратов в референсном учреждении, а при атипии — расширенная эксцизионная биопсия.
Вместо заключения
Вакуум-аспирационная биопсия обеспечивает высококачественный материал и, как следствие, достоверный патоморфологический диагноз, служит безопасным методом лечения доброкачественных образований и допускает установку маркёра для последующего наблюдения. Для патолога главный смысл метода — не столько смена диагноза, сколько его точная верификация при расхождении инструментальных, клинических и морфологических данных. Ключевой компромисс сформулирован прямо: больший объём ткани снижает гистологическую недооценку, но не позволяет достоверно оценить край резекции — это и разграничивает диагностические и лечебные сценарии ВАБ.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Шурыгиной Елены на конференции по вакуумной биопсии молочной железы (2026). Носит информационно-методический характер.
