Сегодня в распоряжении специалиста по молочной железе — шесть различных вариантов биопсии, а профильные рекомендации нередко противоречат друг другу и оставляют выбор «на усмотрение» врача. Главный тезис доклада прост и практичен: метод биопсии должен определять объективный, воспроизводимый параметр — размер образования, а не настроение или личные предпочтения оператора.
Материал подготовлен по мотивам доклада Одинцова Владислава — клинициста с преимущественно хирургической подготовкой и опытом работы сразу по нескольким специальностям, связанным с молочной железой. Автор свёл воедино выводы двух публикаций 2025 года, в которых размер образования использован как ключевой критерий выбора биопсии, и предложил удобный для повседневной работы алгоритм.
Проблема: шесть методов и запутанные рекомендации
На вооружении у клинициста сегодня шесть вариантов биопсии, и вопрос «какой из них применить в конкретном случае» на практике решается непоследовательно. Рекомендации, по оценке докладчика, сложны для воспроизведения и порождают путаницу: одни ориентируют на радиологические критерии, другие — на хирургические. Показателен контраст с зарубежной практикой: в Китае существуют отдельные руководства по вакуумной биопсии, по фиброаденоме, по внутрипротоковой папилломе и по категории B3, тогда как в отечественных рекомендациях этим вопросам отведены буквально две страницы, а выбор метода во многом остаётся на усмотрение врача.
Отдельно докладчик остановился на категории B3. Формально это уже морфологический диагноз — материал получен, гистологический результат известен. Но остаётся без ответа вопрос, почему пациенту вообще выполнили биопсию и как образование выглядело до неё: этой информации в рекомендациях фактически нет. Основной массив указаний покрывает категории BI-RADS 4–5, а тактика при B3 (наблюдать или брать материал повторно и каким методом) во многом ложится на плечи конкретного специалиста.
Размер как объективный критерий выбора
Ключевая идея, вынесенная из публикаций 2025 года, — размер образования задаёт первичную линию биопсии. Порогом служат 5 мм солидного компонента. Если он менее 5 мм, кор-биопсия примерно в трети случаев не даёт достаточного материала — игла «размножает» окружающую ткань вхолостую; в этой ситуации эффективнее вакуумная биопсия. По данным опроса, приведённого автором, за 2025 год достигнуто 100% согласие хирургов и радиологов: при солидном компоненте менее 5 мм предпочтительна вакуумная биопсия, при размере более 5 мм — кор-биопсия.
Тот же принцип докладчик проецирует на категории BI-RADS: при BI-RADS 4 размером более 2 см вакуумную биопсию не рекомендуют, а при BI-RADS 3 размером до 2 см её допустимо использовать как первую линию диагностики.
«Светофор»: модели узлов вместо субъективной BI-RADS 3
Категорию BI-RADS 3 докладчик считает наиболее уязвимой: оценка субъективна и оператор-зависима, а образования менее 1 см нередко автоматически относят к этой «категории-затычке». Между тем цена ранней диагностики высока: по приведённой статистике, выявление рака размером до 9 мм сопряжено с риском латентных метастазов менее 7%, а прогноз жизни пациенток достигает 93%. Иными словами, умение уверенно распознавать рак до сантиметра способно снизить потребность в открытых обширных вмешательствах.
Чтобы уйти от описательного характера BI-RADS, автор с коллегами предложил «светофорную» систему визуальных моделей узлов: зелёная зона — простые образования, жёлтая — сомнительные, красная — сигнал тревоги для онколога. Систему проверили в анкетировании: врачам без предварительного обучения моделям показали десять кинопетель кист и предложили заполнить заключения и по BI-RADS, и по моделям. Совпадение заключений по моделям оказалось в четыре раза выше, чем по привычной шкале BI-RADS. Добавление к модели размера образования, по мысли автора, и превращает первичное впечатление врача в понятную тактику.
Недооценённая тонкоигольная биопсия
Отдельный акцент доклада — реабилитация тонкоигольной аспирационной биопсии, которую автор считает несправедливо недооценённой. Её ценность не только в лечебной аспирации, но и в подтверждении доброкачественности: привычке «искать рак» докладчик противопоставляет стратегию «подтверждать добро» и тем самым избегать ненужных кор-биопсий. В сомнительных случаях тонкой иглы достаточно, чтобы исключить солидный компонент или определить его истинный размер. Так, при подозрении на крупную папиллому аспирация может «убрать» кажущийся солид, оставив истинный солидный компонент в 3 мм, — и тогда показана именно вакуумная биопсия; в другом наблюдении предполагавшийся солид оказался кистой с густым содержимым, и никакой последующей биопсии не потребовалось вовсе.
Практический алгоритм по размеру образования
Сведённые докладчиком выводы складываются в рабочий алгоритм.
- Тонкоигольная биопсия — для подтверждения доброкачественности. Если пациентка с образованием до 2 см (и более) выбирает наблюдение, аспирации достаточно, чтобы подтвердить доброкачественный процесс. При планировании вакуумной резекции тонкой иглы хватает для подтверждения доброкачественности при образованиях до 3 см, после чего резекция даёт окончательный гистологический ответ.
- Вакуумная биопсия как первичная диагностика. Солидное сомнительное образование менее 10 мм соответствует категории 4 и является показанием к вакуумной биопсии; это согласуется с позицией китайских коллег. Для категории 5 порогом служат 5 мм, в том числе для внутрипротокового солидного компонента.
- Кор-биопсия. Показана при BI-RADS 5 более 5 мм, при образованиях более 10 мм, при микрокальцинатах и структурных перестройках, а также если тонкая игла выявила солидный компонент более 5 мм внутри кисты или протока.
- Дополнительные показания к вмешательству. Отдельно упомянуты маститы, устойчивые к антибиотикотерапии.
- Вакуум-ассистированная резекция как альтернатива операции. Оптимальный ориентир — образования до 3 см; начинающим специалистам автор советует держаться диапазона 2–3 см, тогда как в собственной практике удавалось удалять образования до 7 см. Одиночную (как правило центральную) папиллому до 2 см можно удалить радикально. Для филлоидной опухоли в рекомендациях чаще фигурируют 1,5–2 см, однако у автора есть опыт удаления образований 3–4 см с единственным случаем рецидива; при рецидиве филлоидной опухоли показано открытое вмешательство. Расширенная вакуум-ассистированная биопсия рассматривается как вторая линия диагностики при категории B3.
Вместо заключения
В финале докладчик предложил разработать отечественные расширенные рекомендации по вакуумной и тонкоигольной биопсии, взяв за основу методологию зарубежных согласительных работ — анкетирование ведущих специалистов, выполняющих более 1000 биопсий в год. Стоит отметить и дискуссионный характер темы: не все коллеги согласны с тем, что размер образования является определяющим, и прозвучало встречное предложение посвятить отдельную секцию вопросу «имеет ли размер значение». Это подчёркивает, что представленный алгоритм — практический ориентир для повседневной работы, а не окончательная догма.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Одинцова Владислава на конференции по вакуумной биопсии молочной железы (2026). Носит информационно-методический характер.
