Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) из некогда элитарной услуги превратились в рутинный компонент современной медицины и, по сути, в способ планирования семьи. Число протоколов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) устойчиво растёт — прежде всего из-за позднего материнства, которое снижает овариальный резерв и одновременно повышает базовый онкологический риск. На пересечении медицинского и демографического трендов закономерно возникает вопрос: является ли гормональная стимуляция триггером рака молочной железы?
Материал подготовлен по мотивам доклада онколога Ларисы Касаткиной (онкологический центр МКНЦ им. Логинова) на конференции по вакуумной биопсии молочной железы. Автор рассматривает проблему с позиции врача, который берёт на себя ответственность за допуск пациентки к протоколу ЭКО, и показывает, где заканчиваются действующие рекомендации и начинается индивидуальное клиническое решение.
Гормональная стимуляция и риск рака молочной железы
Теоретические предпосылки говорят в пользу настороженности: молочная железа — исключительно гормонозависимый орган, а метаболизм эстрогенов напрямую влияет на клеточный цикл железистого эпителия. Отсюда два умозрительных риска гормональной стимуляции — рост уже имеющихся образований и активация латентных очагов канцерогенеза.
Однако крупные исследования этой прямой зависимости не подтверждают. Дублинская работа 2022 года, включившая 617 000 пациенток с медианой наблюдения 10 лет, не выявила связи ЭКО с повышением риска рака молочной железы. Ещё более показательна нидерландская когорта (порядка 25 000 наблюдений) с 21-летним периодом наблюдения — сроком, достаточным, чтобы оценить отсроченное действие эстрогенов: прямой связи также не обнаружено. Вывод осторожен: по актуальным данным, долгосрочного онкологического риска у женщин, прошедших протоколы ЭКО, нет, но онкологическая настороженность должна сохраняться — окончательный ответ даст время.
Обследование перед протоколом ЭКО
В России объём диагностики перед вступлением в программу ЭКО регламентирован. Для пациенток моложе 40 лет обязательно ультразвуковое исследование; для женщин 40 лет и старше — цифровая маммография, дополняемая УЗИ при плотном фоне. Валидность заключения — один год. При этом возможности современной маммологии заметно превосходят этот нормативный минимум.
Ключевым остаётся принцип тройного теста — сопоставление клинико-анамнестических данных, лучевой картины и морфологической верификации. Именно это триединство, а не отдельно взятый метод, обеспечивает онкологическую безопасность допуска.
Клинические ситуации: от «идеальной» до тревожной
Идеальный сценарий выглядит так: пациентка 45 лет без жалоб и факторов риска, BI-RADS 2 с обеих сторон по маммографии и УЗИ; расчётная вероятность рака — около 2%. Онколог обоснованно даёт заключение о возможности вступления в программу.
Реальность сложнее. Пациентка 42 лет с категорией BI-RADS 4B левой молочной железы: трепан-биопсия под стереотаксическим наведением показала фиброзно-кистозные изменения с микрокальцинатами без признаков опухолевого роста — формально этого достаточно для допуска. Но возраст и семейный анамнез (рак молочной железы у матери в 43 года) заставили пойти дальше. Вакуум-ассистированная биопсия зондом 7G (12 столбиков по 20 мм) выявила атипическую протоковую гиперплазию с микрофокусом карциномы in situ, а последующая секторальная резекция подтвердила протоковую карциному in situ (DCIS) grade 1. Рак, не распознанный на диагностическом этапе перед планируемой беременностью, — это провал всего алгоритма.
Отдельный вызов — рак, выявленный уже во время беременности после ВРТ. При соблюдении всех рекомендаций выживаемость таких пациенток сопоставима с общей популяцией, а шанс родить здорового ребёнка сохраняется, но ведение требует мультидисциплинарной команды (онколог, акушер-гинеколог, неонатолог, патоморфолог) и работает по компромиссной концепции — сохранение плода и спасение матери. Лучевая, гормональная и таргетная терапия противопоказаны весь срок; хирургическое лечение возможно, а химиотерапия антрациклинами и таксанами — со второго триместра. Вопрос о прерывании обсуждается только в первом триместре, до 12 недель.
BI-RADS 3 и B3-поражения при дефиците времени
В обычной практике категория BI-RADS 3 предполагает наблюдательную тактику с контролем через 6 месяцев. Но подготовка к ЭКО — это дефицит времени: репродуктолог настаивает на скорейшем старте, и выжидание отходит на второй план. Тактика смещается в сторону активного выявления — уточняющей диагностики и морфологической верификации даже при BI-RADS 3. Важно, что сама категория при этом не меняется: биопсия по настоянию пациентки или из-за факторов риска не переводит образование из тройки в четвёрку. Единых жёстких приказов о биопсии BI-RADS 3 нет — решение остаётся индивидуальным и лежит на ответственности онколога.
Не менее тонкая зона — поражения с неопределённым злокачественным потенциалом (категория B3). Доля их недооценки при трепан-биопсии, по данным разных авторов, составляет 10–35%. Действующий консенсус разграничивает тактику: атипическая протоковая гиперплазия, филлоидная опухоль и папиллома с атипией требуют хирургической эксцизии; при папилломе без атипии, радиальном рубце и плоскоэпителиальной атипии допустима вакуум-ассистированная биопсия. Дольковая неоплазия в общем случае может вестись через ВАБ без операции — но не у пациенток, готовящихся к ЭКО: здесь предпочитают хирургическую эксцизию, что отражает и юридическую ответственность врача, и консервативность отечественных подходов.
Доброкачественные образования и роль ВАБ
Доброкачественная дисплазия встречается значимо чаще злокачественной патологии. Прямой корреляции между типом, длительностью или числом циклов стимуляции и частотой доброкачественных изменений не выявлено, однако исследований по этой теме крайне мало. При этом известно, что эстрогены стимулируют рост уже существующих образований, а значит подготовка к ЭКО меняет привычную тактику.
Кисты обычно ведут наблюдательно, с аспирацией при увеличении. В отношении фиброаденом предпочтение отдаётся вакуум-удалению малоинвазивным способом. Нигде прямо не прописано, что удаление доброкачественных образований перед ЭКО обязательно, но онкологи, как правило, рекомендуют их убрать: процедура выполняется быстро, без госпитализации, с хорошим косметическим результатом и минимальными осложнениями. В центре МКНЦ им. Логинова придерживаются именно такой тактики. При этом непреложное правило — верификация: любое впервые выявленное образование перед ЭКО должно быть морфологически подтверждено. Цену вопроса иллюстрирует наблюдавшаяся ранее пациентка 27 лет с фиброаденомой 7 мм, у которой тонкоигольная биопсия выявила трижды негативный рак.
Вместо заключения
Взаимодействие маммолога и репродуктолога сегодня выходит за рамки действующих протоколов, а ключевой фигурой становится врач, объединяющий онколога, рентгенолога и специалиста ультразвуковой диагностики, — именно он берёт на себя ответственность за допуск к программе. В системе «диагностика — верификация — контроль» вакуумная биопсия занимает одно из центральных мест. Практическим барьером остаётся доступность: ВАБ пока не входит в программы ОМС, и авторы доклада надеются на её включение в территориальные программы — это сделало бы верификацию и малоинвазивное удаление образований перед ЭКО доступными вне зависимости от финансовых возможностей пациентки.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Ларисы Касаткиной на конференции по вакуумной биопсии молочной железы (2026). Носит информационно-методический характер.
