Ранняя верификация диагноза и точная маршрутизация пациентки определяют исход при раке молочной железы не меньше, чем сама схема лечения. Чем раньше поставлен морфологически подтверждённый диагноз, тем дешевле, безопаснее и результативнее весь последующий путь.
Материал подготовлен по мотивам доклада Прокопенко Сергея Павловича (МНИОИ им. П.А. Герцена — составная часть НМИЦ радиологии), посвящённого организации онкологической помощи, маршрутизации пациенток и месту интервенционной диагностики, включая вакуумную аспирационную биопсию (ВАБ), в диагностическом маршруте. Институт объединяет диагностику, верификацию и дальнейшее лечение в единый поток через Национальный центр онкологии репродуктивных органов, что позволяет минимизировать потери времени пациентки на переходах между этапами.
Цена позднего диагноза: экономика и демография
Маммология — мультидисциплинарная проблема, и организационные сложности маршрутизации напрямую влияют на результат. По данным ВОЗ, до 16% всего бюджета здравоохранения расходуется на диагностику и лечение одной только этой патологии — при том что по МКБ-10 зарегистрировано около 55 000 заболеваний. Запущенный рак молочной железы обходится системе в 14 раз дороже, чем его начальные формы.
Не менее важна демографическая динамика. Возраст первых родов сместился к 34–36 годам, а летальность концентрируется в трудоспособных группах: в возрасте 30–39 лет — около 20% летальных исходов, до 50 лет — ещё 24%. Совокупно порядка 43% смертей приходится на женщин, у которых остаются несовершеннолетние дети. Отсюда и главная организационная задача — верифицировать диагноз как можно раньше и правильно направить пациентку на лечение.
Масштаб проблемы: цифры 2024 года
По данным 2024 года выявлено около 700 000 всех злокачественных новообразований, из них почти 380 000 — у женщин. Рак молочной железы с показателем около 83 000 случаев формирует 12% всех злокачественных образований и 22,5% в структуре женской онкологической заболеваемости, с большим отрывом опережая рак тела матки (7,8%), яичников и шейки матки (по 4,5%). Совокупно рак репродуктивных органов занимает около 40% женской онкологии.
Практический вывод прост: маршрутизируя пациентку всего на два профилактических визита в год — к маммологу и гинекологу, — система закрывает около 40% задач ранней диагностики и влияет на 38% смертности от этих четырёх локализаций. При этом фиксируется тенденция к омоложению: учёт рака молочной железы теперь ведётся с 15 лет, и в группе 15–25 лет уже зарегистрировано 30 случаев, один — с летальным исходом. Скрининговое нормативное поле охватывает возраст 40–75 лет, однако вне этих рамок совокупно выявляется более 10 000 раков и более 7000 летальных исходов — поэтому любая жалоба на образование в молочной железе, независимо от возраста, требует внимания.
Перелом тренда: сдвиг к ранним формам
Внедрение маммографического скрининга изменило структуру выявляемости. Если прежде рак молочной железы диагностировался в начальных стадиях лишь в 13–16% случаев, то сегодня доля выявления первой стадии (Т1, с уточняющими подкатегориями Т1А, Т1Б и Т1С) выросла с уровня ниже 10% до 34%. Одновременно снижается доля запущенных форм — на Т3 и Т4 приходится 23,4%. Особенно показателен рак in situ: его выявление составляет 4% обращений и выросло на 172% именно благодаря доступности рентгеновской маммографии; совокупно Т1 и carcinoma in situ дают 38% ранней выявляемости.
Около 76% рака выявляется в начальных категориях (Т1–Т2 по критериям ВОЗ). И это при охвате населения на уровне 45% — то есть ниже норматива ВОЗ в 75%. Тем не менее результаты сопоставимы с западноевропейскими или превосходят их (выявление ранних стадий там держится на уровне 65% и выше). Ключевой показатель зрелости маршрута — верификация диагноза до начала лечения свыше 99%: именно она позволяет на амбулаторном консилиуме получить полный морфологический и иммуногистохимический профиль опухоли и сразу подобрать план лечения.
Интервенционная диагностика под лучевым контролем
Основу верификации составляют интервенционные методики, выполняемые под лучевым контролем в комфортных амбулаторных условиях, с минимальными затратами времени. Наибольшее распространение получила навигация под ультразвуковым контролем. Под рентгеновским контролем выполняется 15–20% вмешательств — это образования, которые не удаётся визуализировать на УЗИ; помимо классического стереотаксиса применяются биопсия под контролем томосинтеза (прицельно по нужной серии срезов) и под контролем контрастной маммографии.
Масштаб работы одного отделения по итогам 2025 года — более 3500 интервенционных вмешательств. Из них кор-биопсии под контролем УЗИ выполнены примерно в 1400 случаях; отдельно учитываются тонкоигольные биопсии под УЗИ (в ситуациях, когда объект не визуализируется на экране) и ВАБ под ультразвуковым контролем, а также внутритканевые разметки, маркировки опухоли, терапия кист и дуктографии. Комплексная диагностика позволяет уверенно выявлять и верифицировать образования размером менее 3 мм, а при томосинтезе — распознавать спикулообразный рост при размере узла около 2 мм. Отдельное направление — многозадачный маммоскрининг (трёхлетний проект с институтом профилактической медицины), когда наряду с опухолью оценивается кальциноз сосудов как предиктор сердечно-сосудистой патологии, и пациентка получает направление к кардиологу.
Маршрут пациентки: диагноз в день обращения
Организационная цель — чтобы пациентка от начала до конца находилась в руках одного специалиста мультимодального профиля, а диагноз ставился в день обращения. После биопсии под местной анестезией выполняется внутритканевая разметка образования локализационным гарпуном; при работе под рентген-контролем в зону микрокальцинатов устанавливается маркёр, облегчающий последующую локализацию. В коллекции клинических наблюдений — инвазивные опухоли протяжённостью 4 и даже 2 мм с чистыми лимфоузлами (морфологически рТ1А), а также случаи мультицентрического роста, где ведущим методом становилась МРТ и оба очага подтверждались как ПТ1А.
Условие такой модели — наличие в штате подготовленных специалистов и оборудования согласно приказу № 154 (кабинет третьего типа). Совместная работа с хирургическим отделением обеспечивает преемственность: из более чем 1500 операций 54 пришлись на реконструктивно-пластические и онкопластические резекции с биопсией сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ).
Перспективы и почему сохраняется запущенность
Обсуждаются и перспективы деэскалации. При выраженном ответе на лекарственную терапию — вплоть до полной резорбции (например, образование Т3N2M0 после восьми курсов, когда виден лишь ранее установленный маркёр) — рассматривается вариант не оперировать, а наблюдать пациенток с 4-й степенью лечебного патоморфоза (по Лавникову), поскольку хирург фактически удаляет уже чистую ткань. В этом же ряду — перспектива применения ВАБ-технологий для лечения ранних форм.
При этом доля запущенных форм (Т3–Т4) во всём мире остаётся на уровне 25–30% и мало меняется даже при широком скрининге. Причина, по наблюдениям докладчика, лежит преимущественно в плоскости психологии, а не доступности помощи: от момента, когда женщина сама обнаруживает уплотнение, до обращения к специалисту в среднем проходит до года. Отдельная сложность — дольковый рак, который чаще бывает непальпируемым и нередко реализуется в мультифокальном варианте.
Вместо заключения
Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена показывает, что ранняя диагностика — это не отдельная процедура, а выстроенный маршрут: скрининг, интервенционная верификация под лучевым контролем, амбулаторный консилиум с готовым морфологическим профилем и лечение в едином потоке. Именно такая организация помощи переводит выявляемость к ранним формам и сокращает издержки системы, а место ВАБ и других методик под лучевым контролем в этом маршруте становится всё более значимым.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Прокопенко Сергея Павловича на конференции по вакуумной биопсии молочной железы (2026). Носит информационно-методический характер.
