Вакуум-ассистированная биопсия (ВАБ) под ультразвуковым контролем сегодня — это не только диагностический, но и лечебный инструмент: под одним доступом можно верифицировать и полностью удалить целый ряд образований молочной железы. При этом границы показаний очерчены нечётко, доказательной литературы о предпочтительном методе биопсии и оптимальном сочетании способов визуализации недостаточно, а выбор наведения нередко остаётся на усмотрение конкретного врача.
Материал подготовлен по мотивам доклада врача-рентгенолога, врача ультразвуковой диагностики и врача-онколога Куделиной Виктории Юрьевны (клиника «Артсмедика», Калининград), посвящённого личному опыту применения ВАБ в амбулаторной практике. Ценность сообщения — в сочетании собственной статистики из 278 вмешательств и разбора «трудных» находок, которые видны только на маммографии или МРТ, но требуют морфологической верификации именно под ультразвуком.
Развенчание мнимых ограничений
Знакомство автора с методом началось с обучения у профессора Одинцова, и главным инсайтом стало опровержение ряда «противопоказаний», которые нередко приводят как аксиому. На практике оказалось, что вакуум-ассистированной биопсией можно удалять образования крупнее 2 см; образования, расположенные над и под фасцией; а также образования центрального отдела и ретромамиллярной зоны (за соском). Эти локализации, которые принято считать сложными или недоступными, при корректной технике не создают принципиальных проблем и расширяют круг пациенток, которым метод показан.
Собственный опыт: структура 278 вмешательств
Автором выполнено 278 вакуум-ассистированных биопсий под ультразвуковым контролем. Морфологическая структура отражает весь спектр показаний — от типичной доброкачественной патологии до предзлокачественных и злокачественных находок:
- 173 фиброаденомы и участка фиброаденоза;
- 63 случая внутрипротоковых новообразований, включая периферические папилломы;
- 8 фиброаденолипом;
- 5 радиальных рубцов;
- 13 случаев атипичной гиперплазии;
- 5 случаев дуктальной карциномы in situ (DCIS);
- 7 случаев дольковой карциномы in situ (LCIS);
- 4 случая протоковой карциномы с микроинвазией.
Таким образом, наряду с рутинными доброкачественными образованиями значимую долю составляют пограничные B3-поражения (радиальные рубцы, атипичная гиперплазия) и карциномы in situ — то есть находки, где точность морфологической верификации определяет дальнейшую тактику.
Когда УЗИ «не видит»: мультимодальная визуализация и Second Look
ВАБ чаще всего проводится под УЗ-контролем — из соображений удобства врача и пациентки, снижения риска осложнений и повышения диагностической эффективности. Однако часть изменений выявляется только при МРТ с контрастным усилением, контрастной маммографии или томосинтезе: участки архитектурной перестройки, очаговая асимметрия, зоны накопления контраста. Формально в таких ситуациях показаны стереотаксическая биопсия или биопсия под МР-наведением, но на местах эти опции малодоступны, и врач вынужден искать образование под ультразвуком.
Здесь помогает приём «второго просмотра» (Second Look): прицельно пересматривая зону, обозначенную по данным маммографии или МРТ, удаётся обнаружить участок пониженной эхогенности либо зону кровотока и выполнить биопсию под УЗ-наведением. Особую ценность имеет верификация микрокальцинатов. Докладчик подчёркивает клинически опасный сценарий: небольшой участок микрокальцинации, выявленный на скрининговой маммографии, при рутинном УЗИ не находят и отправляют пациентку на динамическое наблюдение — а через несколько лет она возвращается уже с инвазивной формой заболевания и метастатическим поражением лимфоузлов. Все представленные в докладе случаи микрокальцинатов были верифицированы именно под ультразвуковым контролем.
Важно и обратное соображение: отсутствие накопления контраста не исключает рак. Контраст может не накапливаться либо при отсутствии заболевания, либо при низкой пролиферативной активности опухоли — и тогда пациентка уходит на динамический контроль с неверифицированным раком. При ограничениях стереотаксиса (небольшая молочная железа, неудобное расположение микрокальцинатов, страх пациентки перед процедурой) рекомендуется маммографическая локализация. По данным ряда публикаций, микрокальцинаты, различимые под ультразвуком, чаще оказываются проявлением рака — им свойственны секторальный, разветвлённый характер и большая площадь поражения; помогает и сравнение симметричных участков правой и левой желёз.
Гиперэхогенный рак и B3-находки
Распространённое допущение, что рак и карцинома in situ всегда гипоэхогенны, в клинической практике не абсолютно. Встречается небольшая подгруппа гиперэхогенных злокачественных образований. К подозрительным сонографическим признакам относятся неоднородность эхоструктуры, неровный край, акустическая тень позади образования и внутренняя васкуляризация. Поэтому гиперэхогенность образования не отменяет необходимости его гистологической оценки, особенно при подозрительной маммографической картине — например, при радиальном рубце, атипичной гиперплазии и других изменениях категории B3.
Клинические наблюдения
Доклад иллюстрирован наблюдениями, в которых изменения были выявлены не при УЗИ, а при маммографии или МРТ, но верифицированы под ультразвуковым наведением:
- Пациентка 68 лет, скрининг. Участок архитектурной перестройки на маммограмме; стереотаксическая трепан-биопсия дала фиброаденоматоз. Ввиду дискордантности данных по накожной метке выполнена ВАБ под УЗ-контролем: гиперэхогенное образование с неровными контурами и перинодулярным кровотоком. Гистология подтвердила фиброаденоматоз, контрольный снимок — полное удаление.
- Пациентка 57 лет, на фоне менопаузальной гормональной терапии. Участок архитектурного нарушения на маммограмме, зона накопления контраста на МРТ, гиперэхогенное образование по ходу протоков при сонографии. По результатам ВАБ — фиброаденоматоз без признаков атипии, инвазии или DCIS; на контрольной МРТ участок перестройки более не визуализировался.
- Пациентка 57 лет, менопаузальная терапия. Впервые выявленная очаговая асимметрия, неоднородное накопление при контрастной маммографии; трепан-биопсия — атипичная гиперплазия протокового эпителия. После консультации онколога выполнена ВАБ: фокус дуктальной карциномы in situ G2. Пациентка направлена на хирургический этап (радикальная резекция, редукционная маммопластика с обеих сторон); в резецированном материале очагов DCIS уже не выявлено.
- Случай нереализованной УЗ-верификации. Микрокальцинаты, найденные при скрининге, под ультразвуком обнаружить не удалось; выполнена стереотаксическая трепан-биопсия иглой 10G, на МРТ — зона накопления контраста. Гистология — дуктальная карцинома G3, пациентка направлена на хирургическое лечение.
Практическое значение для специалистов
Опыт автора показывает, что ВАБ под ультразвуковым контролем — метод широких показаний, а часть «формальных» ограничений на практике преодолима. Ключевой практический вывод: при находках, видимых только на маммографии или МРТ, не стоит спешить с переводом пациентки в динамическое наблюдение — целенаправленный повторный ультразвуковой осмотр и приём Second Look нередко позволяют локализовать изменение и верифицировать его морфологически. Контроль удалённого материала (обзорная маммография препарата, при доступности — специализированный аппарат) помогает убедиться, что удалено именно целевое образование. При этом верификация неинвазивного или инвазивного рака требует маршрутизации пациентки к хирургам-онкологам для последующего лечения.
Вместо заключения
Сообщение из амбулаторной практики Калининграда объединяет две мысли: метод недооценён по широте показаний и одновременно требует зрелого мультимодального мышления. Ультразвук остаётся рабочей «лошадкой» наведения, но его сильные стороны раскрываются только в связке с маммографией и МРТ, критическим отношением к «отрицательным» находкам и настойчивым поиском субстрата под контролем в реальном времени.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Куделиной Виктории Юрьевны на конференции по вакуумной биопсии молочной железы (2026). Носит информационно-методический характер.
