История хирургии молочной железы — это история последовательной деэскалации: от калечащей радикальной мастэктомии по Холстеду к органосохраняющим операциям, а теперь — к попытке в отдельных случаях отказаться от операции вовсе. Вакуум-ассистированная биопсия (ВАБ) ложа опухоли рассматривается как инструмент, способный надёжно подтвердить полный ответ на лекарственную терапию и тем самым избавить часть пациенток от скальпеля.
Доклад посвящён применению ВАБ при биологически агрессивных подтипах рака молочной железы — трижды негативном (ТН) и HER2-позитивном, — для которых неоадъювантная (предоперационная) системная терапия давно стала стандартом лечения. Материал подготовлен по мотивам доклада, автором которого выступил Пётр Владимирович, а на конференции по вакуумной биопсии молочной железы его представил коллега — Целуйко Андрей Игоревич.
От Холстеда к деэскалации
Хирургия молочной железы началась в конце XIX века с радикальной мастэктомии по Холстеду, при которой удалялись молочная железа, большая и малая грудные мышцы. Со временем вмешательство эволюционировало к модифицированной мастэктомии по Пейти и по Мадену, а затем — к кожесохраняющей и подкожной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса. Сегодня органосохраняющие операции превалируют над мастэктомией даже на фоне активного выявления мутаций и роста числа профилактических вмешательств. На консенсусе в Сан-Галлене в 2017 году 80% экспертов проголосовали за проведение операции в «новых границах» — уменьшенном после лекарственной терапии объёме.
Полный патоморфоз как мишень лечения
Неоадъювантная системная терапия — стандарт при ранних и местно-распространённых формах трижды негативного и HER2-зависимого рака. Её цели — уменьшение размера опухоли, снижение стадии и объёма хирургического вмешательства. Частота достижения полного патоморфологического регресса (pCR) при ТН РМЖ достигает 60%, при HER2-положительном — 80%, и этот показатель коррелирует с общей и безрецидивной выживаемостью. По мере внедрения более эффективных схем скорость достижения полного ответа растёт, и возникает закономерный вопрос: останется ли место для хирургии, если полный ответ будет достигаться в 100% случаев? В этой логике операция превращается из метода лечения в метод диагностики — способ подтвердить, что опухоли действительно больше нет.
Проблема в том, что надёжного неинвазивного способа подтвердить полный ответ пока нет: УЗИ, маммография, маммолимфосцинтиграфия и МРТ ограничены в прогнозировании остаточной опухоли. Это и есть неудовлетворённая клиническая потребность, которую призвана закрыть ВАБ. Первые результаты обнадёживали не сразу: минимально инвазивная оценка иглой 14G давала неприемлемо высокие 37% ложноотрицательных результатов. Дальнейшие работы показали снижение: исследование Гейдельбергского университета (Сан-Антонио, 2019) — 17,8%. В том же году Йорг Хайль с коллегами представили исследование Responder с общей частотой ложноотрицательных ответов 18%, но в подгруппе с иглой большего калибра — 7G вместо 14G — она равнялась нулю, а при заборе более шести образцов составила 3%. Опыт НМИЦ онкологии им. Петрова по множественным трепан-биопсиям ложа под контролем УЗИ дал специфичность 67% и положительную прогностическую ценность 88%.
Как выполняется ВАБ ложа опухоли
Ещё до старта химиотерапии проводится маркировка ложа опухоли и, при поражении, сигнального лимфоузла. Критерии включения в исследование: клинически T1–2, N0–1, M0; трижды негативный или HER2-позитивный подтип; отсутствие внутрипротокового компонента и мутации BRCA. Схема лекарственной терапии зависит от подтипа: при ТН РМЖ — четыре курса антрациклинов с последующими таксанами и препаратами платины; при HER2-позитивном — антрациклины с добавлением таксанов и двойной блокады либо сразу шесть курсов по схеме TCHP.
При достижении полного клинического регресса по данным УЗИ, маммографии и маммолимфосцинтиграфии выполняется ВАБ ложа опухоли и биопсия сигнальных лимфоузлов. Если ложе располагается ближе одного сантиметра к грудной мышце, ткань удаляют в радиусе 180°, чтобы не повредить мышцу; если расстояние позволяет — по 360°. Первый забор маркируется как «внутренний контур» и направляется на рентген-контроль, чтобы визуализировать ранее установленную метку и убедиться, что удалена именно целевая зона. Затем берётся «внешний край» — обычно от шести до двенадцати срезов. Материал идёт на плановое гистологическое исследование, а в зону вмешательства устанавливается клипса для последующего наблюдения. Если полный патоморфоз подтверждён, пациентке проводят профилактическую лучевую терапию; при обнаружении резидуальной опухоли — возвращают к стандартному хирургическому лечению.
Промежуточные результаты
К 2026 году в исследование включены 32 пациентки. Пятеро исключены из-за недостаточного клинического ответа, 27 зарегистрированы. У шести полный патоморфоз не подтвердился — им выполнено стандартное вмешательство; у 21 пациентки клинический и патоморфологический ответ после ВАБ совпали. Точность мультидисциплинарной оценки полного ответа составила 77,8%. По подтипам полный патоморфоз распределился так: трижды негативный РМЖ — 91%, HER2-позитивный — 66%.
В проспективный анализ выживаемости вошли 24 пациентки из группы ВАБ без последующей операции. При медиане наблюдения 24 месяца выживаемость без рецидива в ипсилатеральной железе составила 91%, безрецидивная выживаемость — 87%. Ретроспективная часть опиралась на данные канцер-регистра: из более чем 3000 пациенток, пролеченных в 2021–2023 годах, по критериям соответствия отобрали 119 — из них 66 органосохраняющих операций, 29 мастэктомий и 24 случая ВАБ. Здесь выживаемость без рецидива в ипсилатеральной железе за 24 месяца составила 100% при органосохраняющих операциях, 100% при мастэктомии и 91% при ВАБ; безрецидивная выживаемость — 97, 94 и 87% соответственно.
Ограничения и открытые вопросы
Докладчик честно обозначил слабые места. Само по себе отношение риска любого рецидива между видами вмешательства не различалось, но при поправке на статус лимфоузлов и стадию заболевания в группе ВАБ оно оказалось статистически значимо выше. Пять пациенток с остаточным раком in situ формально соответствовали критериям полного ответа, однако были направлены на операцию — несмотря на проведённую лучевую терапию, оставлять такой очаг сочли рискованным. Полноценно оценить степень лекарственного патоморфоза по шкалам RCB и Miller-Payne на скудном материале ВАБ технически невозможно. Наконец, надёжного валидированного способа подтвердить полный ответ без хирургии на сегодня не существует, а сама когорта пока невелика.
Вместо заключения
Общий вектор очевиден: объёмы вмешательства на молочной железе десятилетиями уменьшаются, и не исключено, что в перспективе часть пациенток удастся вести динамическим наблюдением без операции. Но пока это горизонт, а не рутина: подтверждение полного патоморфоза с помощью ВАБ остаётся исследовательской практикой, требующей строгого протокола безопасности при отборе пациенток и оценке эффекта. Осторожный оптимизм авторов подкреплён обещанием набирать больше пациенток и отслеживать, устоят ли обнадёживающие цифры выживаемости на большей выборке и более длительном сроке.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Целуйко Андрея Игоревича (по работе Петра Владимировича) на конференции по вакуумной биопсии молочной железы (2026). Носит информационно-методический характер.
