Магнитно-резонансная томография остаётся самым чувствительным методом визуализации молочной железы, но её чувствительность оборачивается практической дилеммой: часть выявленных очагов — прежде всего зоны негомогенного накопления контраста (non-mass enhancement) — не удаётся найти ни при УЗИ, ни при маммографии. Как забрать материал из образования, которое «видит» только МРТ, не прибегая к сложной и дорогой биопсии в МР-туннеле?
Ответом становится фьюжен-навигация. Материал подготовлен по мотивам доклада Бусько Екатерины Александровны — о первом опыте применения вакуумной аспирационной биопсии (ВАБ) под фьюжен-навигацией, известной в литературе как РВС (Real-Time Virtual Sonography). Доклад носит характер клинического наблюдения на небольшой когорте и честно оговаривает узость показаний.
Проблема: очаги, видимые только на МРТ
Онкомаммология давно вышла за рамки одного метода визуализации. В большинстве случаев образование, требующее морфологической верификации, хорошо видно при УЗИ или на маммограмме — и тогда забор материала выполняется рутинно. Сложность возникает, когда МРТ с динамическим контрастным усилением выявляет гиперваскулярный участок или зону non-mass enhancement с категорией BI-RADS 4, а при прицельном ультразвуковом и маммографическом дообследовании очаг просто не находится.
Проблема не редкая: по данным литературы, от 30 до 76% очагов, выявленных на МРТ, не визуализируются при стандартном УЗИ. Материал взять всё равно необходимо. Самый очевидный путь — биопсия непосредственно под МР-контролем — технологически сложен, требует надолго занять дорогой и загруженный томограф и ложится тяжёлой нагрузкой на пациентку. Отсюда закономерный поиск более простого решения: совмещение МРТ и УЗ-изображения поднимает выявляемость такого очага практически до 100%, объединяя два чувствительных метода.
Как работает фьюжен-навигация (РВС)
РВС — это синхронизация МР-изображения с ультразвуковой картиной в режиме реального времени с помощью электромагнитного трекинга. Предварительно записанное исследование в формате DICOM загружается в ультразвуковой сканер, после чего изображения двух модальностей совмещаются: маркер, установленный на патологический очаг на МР-срезе, тут же появляется на экране УЗИ и движется параллельно датчику. При корректном сопоставлении он точно указывает на зону интереса — даже если на УЗИ она выглядит как неизменённая железистая ткань.
Логика метода — синергия трёх технологий: МРТ обеспечивает чувствительность и определяет гиперваскулярные зоны, УЗИ даёт динамическую навигацию в реальном времени, а ВАБ выступает наиболее эффективным способом забора. Почему именно вакуумная, а не трепан-биопсия? Первую часть работы автор выполняла с трепан-биопсией под фьюжен-навигацией — успешно, но при такой патологии нескольких столбиков ткани оказывается недостаточно. Трепан-биопсия не всегда позволяет полностью охарактеризовать процесс и чревата недооценкой, особенно атипической протоковой гиперплазии: граница между ней и протоковой карциномой in situ (DCIS) проходит по размеру 2 мм, и на фрагментарном трепан-биоптате патоморфологу она видна не всегда. Вакуумная биопсия забирает больший объём ткани и снимает эту неопределённость.
Показания и ограничения
Показания к РВС-биопсии докладчик очерчивает узко и конкретно:
- Очаги, видимые только на МРТ и скрытые при УЗИ и маммографии — фьюжен переносит МР-видимую зону в ультразвуковое пространство.
- Non-mass enhancement без чётких границ на УЗИ — навигация по зоне интереса с забором из наиболее подозрительного участка.
- Очаги менее 10 мм, непальпируемые и невидимые при УЗИ, — точное позиционирование иглы в объёме, различимом только на МРТ.
- Дискордантные данные — когда МРТ даёт BI-RADS 4–5, а по УЗИ картина доброкачественная и трепан-биопсия дала «добро»; фьюжен позволяет прицельно перезабрать зону под контролем МР-данных.
- Контроль после неполного удаления (например, атипической протоковой гиперплазии), когда на МРТ сохраняется остаточное усиление, а на УЗИ — лишь послеоперационные изменения.
Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные — те же, что для МРТ (имплантированные электронные устройства, металлические импланты в зоне интереса), а также известный злокачественный процесс: применение ВАБ при верифицированном раке пока остаётся предметом клинических исследований, а на практике считается противопоказанием. Относительные — аллергия на гадолиний, нарушения свёртываемости и приём антикоагулянтов, невозможность занять нужное положение, поверхностное расположение очага (его технически сложно забрать вакуумом) и гнойно-воспалительный процесс.
Одна команда, один день
Организационно это командная работа: врачи УЗИ и МРТ, лаборанты, медсестра и концентрация аппаратуры вокруг пациентки. Ход процедуры автор описывает пошагово. Сначала на молочную железу устанавливают МР-контрастные накожные метки в точках 12, 3, 6 и 9 часов условного циферблата. Затем выполняют предбиопсийное МР-сканирование — и здесь принципиальное отличие от диагностического: пациентка лежит не лицом вниз в специальной катушке для молочной железы, а на спине, с боди-катушкой, то есть в том же положении, в котором будет находиться при УЗИ; используется контрастное усиление, исследование записывается в DICOM.
В тот же день (по принципу «one day surgery») пациентка с метками и диском приходит в ультразвуковой кабинет. Диск загружают в сканер, датчик устанавливают рядом с ближайшей к очагу меткой и совмещают изображения, выравнивая уровень кожи и анатомические ориентиры. Современные сканеры сделали этот некогда капризный процесс интуитивно понятным. После наведения зону можно дополнительно изучить в режимах ЦДК и эластографии, затем под синхронным контролем подвести иглу и выполнить забор. Сокращённый предбиопсийный протокол занимает менее 30 минут — именно поэтому томограф не приходится надолго выводить из диагностического потока.
Два клинических наблюдения
Пациентка 37 лет без отягощённого анамнеза обратилась с кровянистыми выделениями из левого соска. При УЗИ субареолярной зоны и на маммографии патологии не выявлено, протоки не расширены. По клиническим показаниям выполнено МРТ с контрастированием — в субареолярной области законтрастировалось овальное образование, которое на прицельном УЗИ по-прежнему не визуализировалось. Под фьюжен-навигацией зону совместили и выполнили ВАБ под УЗ-контролем: получены фрагменты внутрипротоковой папилломы, лишённой классических ультразвуковых признаков. Причина кровянистых выделений была верифицирована и удалена.
Пациентка 62 лет с семейным анамнезом рака молочной железы имела на МРТ зоны контрастирования категории BI-RADS 5. При УЗИ была найдена гипоэхогенная зона, трепан-биопсия из неё показала отсутствие атипии и опухолевых клеток. Контрольное МРТ выявило сохранение и даже небольшой рост этих зон, поэтому было решено выполнить фьюжен. Совмещённая зона выглядела на УЗИ как обычный участок железистой ткани; при ВАБ получены фрагменты с выраженным фиброзом, единичными протоками и фокусами склерозирующего аденоза (до 2 мм в наибольшем измерении). Патологический участок был не только верифицирован, но и забран. Дальнейшая тактика — МРТ с контрастированием через 3–6 месяцев и последующее прицельное УЗИ по его результатам.
Практическое значение
Главный вывод докладчика: РВС-навигация значительно упрощает поиск МР-выявленных очагов при УЗИ и позволяет выполнить вакуумную биопсию под ультразвуковым наведением — дешевле, быстрее и комфортнее для пациентки, чем ВАБ непосредственно под МРТ. В опыте автора потребность в такой процедуре возникает примерно у одной пациентки в 1–2 месяца, и особенно ценной методика становится для регионов, где приобретать дорогое оборудование для биопсии под МР-контролем экономически нецелесообразно.
При этом методика позиционируется взвешенно. Это высокотехнологичная процедура «второй линии» для сложных диагностических ситуаций, а не рутинный инструмент; на горизонте у неё появляется более простой конкурент — биопсия под контрастной маммографией. Метод показал себя безопасным и эффективным на небольшой когорте, однако для подтверждения этих данных необходимы более крупные исследования.
Материал подготовлен редакцией fibroadenoma.net по мотивам доклада Бусько Екатерины Александровны на конференции по вакуумной биопсии молочной железы (2026). Носит информационно-методический характер.
