Актуальность проблемы
Неоадъювантная химиотерапия (НХТ) стала стандартным методом лечения местнораспространённого рака молочной железы. Достижение полного патоморфологического ответа ассоциируется с улучшением безрецидивной и общей выживаемости, особенно при агрессивных подтипах — тройно-негативном раке и HER2-позитивных опухолях. Рост частоты полного патоморфологического ответа при НХТ (до 70% при отдельных подтипах) поставил вопрос о возможности отказа от хирургического этапа у пациенток с подтверждённым полным ответом. Половина пациенток, обсуждавших с автором варианты лечения, интересовалась такой возможностью, что подчёркивает клиническую востребованность данного направления исследований. Дизайн клинического исследования OPTIMIST направлен именно на оценку безопасности отказа от хирургии при достижении полного патоморфологического ответа.
Методология исследования
В исследование включены 200 пациенток с раком молочной железы, оперированных в 2023 году: 103 получили неоадъювантную химиотерапию, 97 — операцию без предшествующей системной терапии. Распределение по биологическим подтипам в группе НХТ: люминальный тип (37 случаев), люминальный/HER2+ (15 случаев), HER2-обогащённый (32 случая), тройно-негативный (19 случаев). Для оценки ответа на терапию применялась контрастная маммография (CEM) до начала лечения и после его завершения. Патологический полный ответ определялся как ypT0 ypN0 — отсутствие инвазивного рака и неинвазивного рака в молочной железе и аксиллярных лимфоузлах. Проводилась оценка частоты ложноположительных результатов CEM по биологическим подтипам.
Ключевые результаты
Анализ выявил кардинальные различия в частоте полного патоморфологического ответа в зависимости от биологического подтипа опухоли:
- Тройно-негативные опухоли — полный патоморфологический ответ достигнут в 89% случаев, ложноположительные результаты CEM 0%
- HER2-обогащённые опухоли — полный патоморфологический ответ в 78% случаев, ложноположительные CEM только 6,3%
- Люминальный/HER2+ подтип — полный патоморфологический ответ лишь в 6,5% случаев, ложноположительные CEM 40%
- Люминальный подтип — полный патоморфологический ответ в 8% случаев, ложноположительные CEM 40,5%
- Чувствительность CEM — из 48 случаев полного патоморфологического ответа контрастная маммография верно определила 42 (87,5%)
- Верификация — вакуумная биопсия используется для подтверждения патологического ответа
Практическое значение для специалистов
Полученные данные чётко стратифицируют пациенток: HER2-позитивные и тройно-негативные опухоли при достижении полного патоморфологического ответа имеют минимальный риск рецидива и являются наиболее подходящими кандидатами для клинических исследований по отказу от хирургии. Контрастная маммография — перспективный неинвазивный инструмент предикции полного ответа при этих подтипах, тогда как при люминальных опухолях CEM даёт неприемлемо высокий уровень ложноположительных результатов. Хирургическое удаление первичной опухоли пока остаётся обязательным этапом, но результаты формируют доказательную базу для будущих рандомизированных испытаний по деэскалации хирургического лечения.
